Rechtslage zur ärztlichen Behandlung nach BGB und PsychKG/UBG


Aus dem BGH Beschluss XII ZB 236/ 05:

"Grundsätzlich greifen alle mit einer Einwirkung auf die körperliche Integrität verbundenen Untersuchungen, Heilbehandlungen und ärztlichen Eingriffe in das Grundrecht des Patienten auf körperliche Unversehrtheit ein, auch wenn diese Maßnahmen medizinisch angezeigt sind und nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt werden. Dieser Eingriff ist allerdings dann gerechtfertigt, wenn eine Einwilligung des Grundrechtsträgers vorliegt. Ist der Grundrechtsträger zur Einwilligung nicht in der Lage, erteilt sein gesetzlicher Vertreter die Einwilligung."

Betroffene haben aber ein weitgehendes „Recht auf Freiheit zur Krankheit" (BVerfGE Beschluss 58, 208 [224 ff.] i.V.m. BVerfG Beschluss 2 BvR 2270/ 96). Dieser "Freiheit zur Krankheit" ist im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung auch bei der zivilrechtlichen Unterbringung Rechnung zu tragen (Senatsbeschluss BGHZ 145, 297, 305; vgl. auch BVerfG FamRZ 1998, 895, 896). Eine ambulante Zwangsbehandlung ist nicht gestattet (BGH XII ZB 69/ 00 ).

Weder eine drohende Chronifizierung noch Krankheitstuneinsichtigkeit erlauben allein schon die zwangsweise Behandlung von Patienten. Das Bundesverfassungsgericht hat im Fall eines krankheitstuneinsichtigen Patienten, der nach Betreuungsrecht und nach dem Unterbringungsrecht (PsychKG) zwangsweise behandelt werden sollte, entschieden:

„Die Freiheit der Person ist ein so hohes Rechtsgut, daß sie nur aus besonders gewichtigem Grund angetastet werden darf (vgl. BVerfGE 45, 187 [223]). Die Einschränkung dieser Freiheit ist daher stets der strengen Prüfung am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu unterziehen. (...) Die von den behandelnden Ärzten des Klinikums Magdeburg geäußerte Einschätzung, das Wahnsystem des Beschwerdeführers drohe sich zu verfestigen, rechtfertigt demgegenüber allein die Annahme einer Gefahr, die keinen Aufschub duldet, nicht. Das gilt vor allem auch darum, weil die Ärzte eine Selbst- oder Fremdgefährdung nicht feststellen konnten." - BVerfG Beschluss 2 BvR 2270/ 96 (
www.lexetius.com/2002/4/1509 )

Ein Betroffener kann sich immer direkt auf seine in der Verfassung verankerten Grundrechte berufen (BGH Beschluss XII ZB 69/ 00 ; BGH Beschluss XII ZB 236/ 05). Patienten die entscheidungsfähig (einwilligungsfähig) sind, dürfen nur bei Fremdgefährdung zwangsweise behandelt werden. Auch ein nicht-entscheidungsfähiger Patient, der niemand in der Klinik gefährdet, darf nur zwangsweise behandelt werden, wenn seine Gesund erheblich (lebensbedrohlich) gefährdet ist oder wenn sicher ist, dass der Patient im Nachhinein der Behandlung zustimmen wird, wenn er wieder entscheidungsfähig ist. Alle anderen Regelungen sind nicht verfassungskonform, da sie gegen das in Artikel 2 des Grundgesetz garantierte Recht des Patienten auf Selbstbestimmung und körperliche Unversehrtheit in unverhältnismäßiger Weise verstoßen. Wenn wirklich unbedingt zwangsweise behandelt werden muss, dürfen auch nur die mildesten Mittel angewendet werden, also z.B. nur die Medikamente mit den geringsten Risiken und Nebenwirkungen. Sonst ist die Behandlung rechtswidrig.

Ferner sind Patientenverfügungen gerade in der Psychiatrie rechtlich und ethisch völlig unproblematisch. Der Verfügende kennt in der Regel die Situation und die Entscheidungen haben keine lebensbedrohliche Wirkung. Es gibt zahlreiche Gerichtsbeschlüsse, die eine Verbindlichkeit von Willenserklärungen in Form von Vorausverfügung bestätigen (BGH XII ZB 2/03; OLG Celle 17 W 37/05 i.V.m. BGH XII ZB 236/ 05; BGH XII ZR 177/03 ). Zur Verbindlichkeit von Patientenverfügungen heißt es in der Broschüre des Bundesjustizministeriums zum Thema Patientenverfügung:


"Wenn in einer Patientenverfügung Festlegungen für ärztliche Maßnahmen in bestimmten Situationen enthalten sind, sind diese Verbindlich, wenn durch diese Festlegungen ihr Wille für eine konkrete Behandlungssituation eindeutig und sicher festgestellt werden kann. Die Ärztin oder der Arzt muss eine derart verbindliche Patientenverfügung beachten. Die Missachtung des Patientenwillens kann als Körperverletzung strafbar sein. Der XII Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat in seiner Entscheidung vom 17. März 2003 betont, dass es die Würde des Menschen gebietet, ein im einwilligungsfähigen Zustand ausgeübtes Selbstbestimmungsrecht - etwa in Form einer Patientenverfügung - auch dann noch zu respektieren, wenn die Verfasserin oder der Verfasser der Patientenverfügung zu einer eigenverantwortlichen Entscheidung nicht mehr in der Lage ist. Das betont auch die Bundesärztekammer in ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung, in denen es heißt: "Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde"." - Link zur pdf-Datei (532 kb):
www.bmj.de/media/archive/1184.pdf


Aus dem BGH Beschluss vom 1. 2. 2006 - XII ZB 236/ 05; OLG Celle
(
www.lexetius.com/2006,324 ):

"Das Betreuungsgesetz (vom 12. September 1990 BGBl. I, 2002) hat nicht in Frage gestellt, dass der gesetzliche Vertreter eines im Rechtssinne Einwilligungsunfähigen grundsätzlich für diesen in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff einwilligen kann. Nicht einwilligungsfähige Betreute dürfen nicht von solchen Maßnahmen ausgeschlossen werden, weil ansonsten ihre gesundheitliche Versorgung und damit ihr Wohl an ihrer mangelnden Einsichts- oder Urteilsfähigkeit scheitern würde. Aus diesem Grunde sind nach diesem Gesetz Zwangsbehandlungen, zwangsweise Untersuchungen oder zwangsweise ärztliche Eingriffe nicht grundsätzlich verboten. Wer aufgrund seiner psychischen Krankheit oder geistigen Behinderung seine Behandlungsbedürftigkeit nicht erkennen kann und eine Behandlung deshalb ablehnt, dem soll nicht schon deshalb die Behandlung versagt werden (BT-Drucks. 11/ 4528, S. 72, 141)."

Aus dem BGH Beschluss vom 17. 3. 2003 - XII ZB 2/ 03; OLG Schleswig
(
www.lexetius.com/2003,610 ):

„Das Wohl des Betreuten ist dabei nicht nur objektiv, sondern - im Grundsatz sogar vorrangig (MünchKomm/ Schwab aaO § 1901 Rdn. 14) - subjektiv zu verstehen; denn "zum Wohl des Betreuten gehört auch die Möglichkeit, … sein Leben nach seinen eigenen Vorstellungen und Wünschen zu gestalten" (§ 1901 Abs. 2 Satz 2 BGB). Nichts anderes gilt, wenn sich - auf die vorliegende Situation bezogene - Wünsche des Betroffenen nicht feststellen lassen: Dann hat sich der Betreuer nach § 1901 Abs. 2 Satz 1 BGB am "Wohl des Betreuten" zu orientieren, dies aber nach § 1901 Abs. 2 Satz 2 BGB aus der Sicht des Betreuten - d. h. nach dessen Lebensentscheidungen, Wertvorstellungen und Überzeugungen - zu bestimmen (vgl. zum Ganzen G. Fischer, FS Deutsch 1999, 545, 548 ff., 555; Fröschle aaO 76; einschränkend Taupitz aaO 41 "objektive Interessenabwägung mit subjektivem Korrekturvorbehalt"; in diese Richtung auch Lipp aaO 48 f.); man kann insoweit von einem (individuell-) mutmaßlichen Willen des Betroffenen sprechen (kritisch zu dieser Rechtsfigur Höfling JuS 2000, 111, 116). Allerdings kommt die Berücksichtigung eines solchen (individuell-) mutmaßlichen Willens nur hilfsweise in Betracht, wenn und soweit nämlich eine im einwilligungsfähigem Zustand getroffene "antizipative" Willensbekundung des Betroffenen - mag sie sich als Einwilligung in oder als Veto gegen eine bestimmte medizinische Behandlung darstellen - nicht zu ermitteln ist.

Liegt eine solche Willensäußerung, etwa - wie hier - in Form einer sogenannten "Patientenverfügung", vor, bindet sie als Ausdruck des fortwirkenden Selbstbestimmungsrechts, aber auch der Selbstverantwortung des Betroffenen den Betreuer; denn schon die Würde des Betroffenen (Art. 1 Abs. 1 GG) verlangt, daß eine von ihm eigenverantwortlich getroffene Entscheidung auch dann noch respektiert wird, wenn er die Fähigkeit zu eigenverantwortlichem Entscheiden inzwischen verloren hat."


Aus dem BGH Beschluss vom 1. 2. 2006 - XII ZB 236/ 05; OLG Celle
(
www.lexetius.com/2006,324 ):

„b) Das Bundesverfassungsgericht hat bereits zur öffentlich-rechtlichen Unterbringung ausgesprochen, dass die Fürsorge der staatlichen Gemeinschaft auch die Befugnis einschließe, einen psychisch Kranken, der infolge seines Krankheitszustands und der damit verbundenen fehlenden Einsichtsfähigkeit die Schwere seiner Erkrankung und die Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen nicht beurteilen oder trotz einer solchen Erkenntnis sich infolge der Krankheit nicht zu einer Behandlung entschließen kann, zwangsweise in einer geschlossenen Anstalt unterzubringen, um eine drohende gewichtige gesundheitliche Schädigung von dem Kranken abzuwenden. Doch auch dem psychisch Kranken bleibt in weniger gewichtigen Fällen die "Freiheit zur Krankheit" (BVerfGE 58, 208, 224 ff.). In deren Grenzen darf der Kranke gerade bei behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen selbst entscheiden, ob er das Durchleben seiner Krankheit einer aus seiner Sicht unzumutbaren Behandlung in einer psychiatrischen Klinik vorziehen will. b) Das Bundesverfassungsgericht hat bereits zur öffentlich-rechtlichen Unterbringung ausgesprochen, dass die Fürsorge der staatlichen Gemeinschaft auch die Befugnis einschließe, einen psychisch Kranken, der infolge seines Krankheitszustands und der damit verbundenen fehlenden Einsichtsfähigkeit die Schwere seiner Erkrankung und die Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen nicht beurteilen oder trotz einer solchen Erkenntnis sich infolge der Krankheit nicht zu einer Behandlung entschließen kann, zwangsweise in einer geschlossenen Anstalt unterzubringen, um eine drohende gewichtige gesundheitliche Schädigung von dem Kranken abzuwenden. Doch auch dem psychisch Kranken bleibt in weniger gewichtigen Fällen die "Freiheit zur Krankheit" (BVerfGE 58, 208, 224 ff.). In deren Grenzen darf der Kranke gerade bei behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen selbst entscheiden, ob er das Durchleben seiner Krankheit einer aus seiner Sicht unzumutbaren Behandlung in einer psychiatrischen Klinik vorziehen will.

Dieser "Freiheit zur Krankheit" ist im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung auch bei der zivilrechtlichen Unterbringung Rechnung zu tragen (Senatsbeschluss BGHZ 145, 297, 305; vgl. auch BVerfG FamRZ 1998, 895, 896).

Gerade weil die mit der Behandlungsnotwendigkeit der Anlasserkrankung begründete medizinische Unterbringung nach dem Wortlaut des Gesetzes nicht an die engeren Voraussetzungen des § 1906 Abs. 1 Nr. 1 BGB - Suizidgefahr, erhebliche Gesundheitsbeschädigung - gebunden ist (BT-Drucks. aaO, S. 147; vgl. hierzu kritisch Rink, in HK-BUR [Stand Dezember 2004] § 1906 BGB Rdn. 23, Bohnert, Unterbringungsrecht [2000], S. 50 f.), kommt dem Verhältnismäßigkeitsprinzip als notwendigem Korrektiv für die Eingriffe in das Freiheitsrecht des Betroffenen besondere Bedeutung zu (Staudinger/ Bienwald, BGB [1999], § 1906 Rdn. 30). Der drohende Gesundheitsschaden muss stets so gewichtig sein, dass er den mit der beabsichtigten Unterbringungsmaßnahme verbundenen Freiheitseingriff zu rechtfertigen vermag. Für den Bereich einer neuroleptischen Medikation als notwendiger Heilbehandlung muss dabei in jedem Einzelfall eine therapeutische Indikation bestehen und der mögliche therapeutische Nutzen der Behandlung gegen die Gesundheitsschäden abgewogen werden, die ohne die Behandlung entstehen würden. Dabei sind auch die negativen psychischen Auswirkungen der Unterbringung auf den Betroffenen in die Abwägung einzubeziehen (vgl. Jürgens/ Marschner, Betreuungsrecht, 3. Aufl., § 1906 Rdn. 20).

c) Es liegt auf der Hand, dass ein noch strengerer Prüfungsmaßstab anzulegen ist, wenn die Freiheitsentziehung mit einer Zwangsbehandlung des Betroffenen - deren Zulässigkeit vorausgesetzt - verbunden werden soll. Dies folgt schon daraus, dass in diesem Falle nicht nur die Unterbringung und ihre Dauer, sondern auch der mit der Zwangsbehandlung verbundene Eingriff und dessen Folgen in die gebotene Güterabwägung nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit einzubeziehen sind (vgl. OLG Schleswig BtPrax 2003, 223, 224). Bei der Prüfung, ob eine - insbesondere längerfristige - Behandlung eines untergebrachten Betroffenen unter Zwang dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit noch entspricht, werden an die Gewichtigkeit des ohne Behandlung drohenden Gesundheitsschadens, aber auch an die Heilungs- bzw. Besserungsprognose strengere Anforderungen zu stellen sein. Dies legt gerade bei der Behandlung psychischer Erkrankungen eine besonders kritische Prüfung des therapeutischen Nutzens einer nur unter Zwang durchgeführten Medikation nahe (vgl. hierzu Jürgens/ Marschner aaO Rdn. 19)."

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